english version

 

 

Заявление-Анкета физического лица
на заключение Договора комплексного банковского обслуживания физических лиц в ПАО «РосДорБанк»

фамилия, имя, отчество

 

дата рождения

место рождения

гражданство

 

 

 

адрес места жительства (регистрации)

 

адрес почтовый

 

документ, удостоверяющий личность

миграционная карта

Документ, подтверждающий право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ

 

 

налоговый статус

ИНН

СНИЛС

 

 

 

контактная информация

 

Идентификационные данные (для направления информации)

кодовое слово

телефон

e-mail

место работы и занимаемая должность

 

принадлежность к публичным должностным лицам (ПДЛ) (И-Иностранное; М-Международное; Р-Российское)

 

Сведения о бенефициарном владельце

 

Сведения о выгодоприобретателях

 

Сведения о представителе

 

Сведения о предполагаемом характере деловых отношений с Банком

 

Сведения о целях установления деловых отношений с Банком

 

Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности

Сведения о финансовом положении

 

 

Сведения о деловой репутации

Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества

 

 

                     

 

 

Я, нижеподписавшийся, действуя свободно, своей волей и в своем интересе настоящим:

   
 

предлагаю (делаю оферту) ПАО «РосДорБанк» (115093, Москва, ул. Дубининская, 86, Универсальная лицензия Банка России № 1573 от 26.01.2018 года) (далее также – Банк) заключить со мной путем принятия (акцепта) настоящего моего предложения (оферты) Договор комплексного банковского обслуживания физических лиц в ПАО «РосДорБанк» (далее - Договор) в соответствии с Общими условиями комплексного банковского обслуживания физических лиц в ПАО «РосДорБанк». С Общими условиями комплексного банковского обслуживания физических лиц в ПАО «РосДорБанк» и Тарифами и операционными условиями по обслуживанию физических лиц в валюте Российской Федерации /иностранной валюте, размещенными на сайте www.rdb.ru, ознакомлен, согласен и обязуюсь выполнять;

   
 

выражаю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку в ПАО "РосДорБанк" моих персональных данных (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц) в соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ "О персональных данных". Согласие дается мной для целей: заключения любых договоров с Банком и их дальнейшего исполнения, оказания Банком услуг, участия в проводимых Банком акциях, опросах, исследованиях через любые каналы коммуникации, в том числе по почте, смс, электронной почте, телефону, мобильному телефону и иным средствам связи, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц, представления в мой адрес информации об оказываемых Банком услугах. Банк вправе осуществлять обработку предоставляемых персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес регистрации по месту жительства, пребывания, реквизиты документа удостоверяющего личность, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, номера контактных телефонов и адресов электронной почты, а также иные сведения, относящиеся к моей личности, которые связаны с выполнением обязательств по договорным отношениям с Банком (далее - Персональные данные). В целях изготовления банковской пластиковой карты я даю согласие Банку предоставлять мои Персональные данные в ПАО Банк «ФК Открытие», 115114, г. Москва, ул. Летниковская, д.2, стр.4 (далее Оператор) (или правопреемнику Оператора). В целях формирования моей кредитной истории я даю согласие Банку предоставлять мои Персональные данные, а также информацию, определенную статьей 4 Федерального закона 218-ФЗ "О кредитных историях" в АО "Национальное бюро кредитных историй", Москва г, Нововладыкинский проезд, д. 8. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении Персональных данных, необходимых или желаемых для достижения каждой из указанных выше целей, включая без ограничения: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечения, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) этих данных третьим лицам (на основании договоров, включающих обязательства таких третьих лиц обеспечить конфиденциальность полученных от Банка данных), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение этих данных в порядке и способом исключительно по усмотрению Банка и в соответствии с действующим законодательством РФ. Согласие действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную выше информацию, в соответствии с действующим законодательством РФ и может быть отозвано Клиентом путем направления соответствующего письменного уведомления Банку или Оператору не менее чем за три месяца до момента отзыва согласия, при этом операторы прекращают обработку персональных данных и уничтожают их, за исключением персональных данных, включенных в документы, обязанность по хранению которых прямо предусмотрена законодательством РФ. Хранение таких Персональных данных осуществляется операторами в течение срока, установленного законодательством РФ. В случае отзыва согласия обработка Персональных данных будет прекращена Банком и/или третьими лицами при условии полного погашения задолженности перед Банком по любым заключенным Клиентом с Банком договорам;

   
   
   
 

подтверждаю, что Заявление - анкета Клиента физического лица заполнена сотрудником Банка с моего согласия и в моем присутствии, прочитана мною полностью, вся информация указана верно.

 

_______________________________________________________________ ”____”______________г. ____________

ФИО клиента / представителя полностью (собственноручно) подпись Клиента

Альбом образцов подписей лиц, уполномоченных распоряжаться денежными средствами, находящимися на Счете:

ФИО (без сокращений прописью)

Образец подписи

 

 

 
     

 

Заполняется сотрудником Банка

 

Заявление-Анкета принята и удостоверена.

Я, уполномоченный сотрудник ПАО «РосДорБанк», свидетельствую подлинность подписи __________________ , которая сделана в моем присутствии. Личность подписавшего установлена. Зарегистрировано в Журнале регистрации карточек клиентов-физических лиц, индивидуальных предпринимателей и физических лиц занимающихся частной практикой за №

________________

Контролер

________________